Email  *

Género  *  Femenino   Masculino 

Ocupación  *

Domicilio  *

Edad  *

Motivo de Consulta  *

Anote sus padecimientos:

Toma algún medicamento?  Si   No 

Medicamentos y Dosis que consume:

Familiares con Padecimientos?  Si   No 

Anote el Parentesco y la Enfermedad:

Tiene exámenes de laboratorio?  Si   No 

Anote Fecha y Resultados:

Vegetales Cocidos (Zanahoria, Vainica, Brócoli, Espinacas...)  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Frutas Frescas  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Confites dulces  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Arroz  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Frijoles  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Verduras harinosas (papa, yuca, plátano, elote...)  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Res  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Pollo  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Pescado - Atún  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Embutidos (salchicha, mortadela, salchichón...)  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Huevo  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Gaseosas  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Refrescos Naturales  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Spaguetti, Lasaña, Pastas  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Alimentos congelados preparados  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Bocadillos - Snacks (Papas, maní, semillas)  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Natilla - Mayonesa  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Helados  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Galletas  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Margarina - Mantequilla  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Queso Amarillo  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Repostería  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Leguminosas (garbanzos, lentejas, arvejas, cubases)  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Productos de Soya  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Pan Cuadrado - Baguette  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Aguacate  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Tortillas  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Cereal  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Alcohol  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

Comida Rápida  Nunca   Todos los días   3 a 4 veces por semana   1 a 2 veces por semana   Menos de 1 vez por semana 

No consume algún alimento o le cae mal?

Cómo prepara sus alimentos?

Media Mañana  Si   No   A veces 

Almuerzo  Si   No   A veces 

Media Tarde  Si   No   A veces 

Cena  Si   No   A veces 

Merienda Nocturna  Si   No   A veces 

Media Mañana

Almuerzo

Media Tarde

Cena

Merienda Nocturna

Practica Ejercicio Físico?  Si   No 

Anote el Tipo, Frecuencia, Tiempo de Sesión, Intensidad:

Se Hidrata?  Si   No 

Anote el tipo de Bebida que consume y la cantidad:

Observaciones: